magazine issue 4 2022 / Les inégalités et leurs conséquences

Inégalités sociales de santé mentale, l’apport de la psychologie sociale

• written by Nele Claes, Arnaud Carré & Annique Smeding
• edited by Sylvain Caruana & Daniel Priolo

Tout le monde s’est déjà senti moins en forme, ne nageant pas dans un bonheur total.  Cependant, en France et comme dans la plupart des pays, nous ne sommes pas tous égaux face à ce type de ressenti, et plus généralement face à notre santé mentale. En effet la santé mentale est dépendante de notre statut socio-économique. Généralement, les travaux s’accordent sur le fait que les personnes ayant un bas statut socio-économique (par exemple, les ouvriers) se disent être moins heureux et ont plus de troubles de la santé mentale, comme de l’anxiété, que les personnes ayant un haut statut socio-économique (par exemple, les cadres d’entreprises). Les études présentées ici font la synthèse des connaissances issues de la psychologie sociale sur ces inégalités sociales de santé mentale.

 

« Pas de santé sans santé mentale », c’est le slogan de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour faire de la santé mentale une grande cause mondiale, au même titre par exemple que la mortalité infantile. La santé mentale est définie comme « un état de bien-être qui permet à chacun de réaliser son potentiel, de faire face aux difficultés normales de la vie, de travailler avec succès et de manière productive, et d’être en mesure d’apporter une contribution à la communauté » (OMS, 2001, p.1). La santé mentale d’une personne ne se définit donc pas seulement à partir du diagnostic d’un trouble — comme la dépression ou le trouble bipolaire — mais aussi à partir de son niveau de bien-être qui lui permet de se réaliser en tant qu’individu dans la société. Être en bonne santé mentale est donc essentiel, notamment pour réussir à l’école ou pouvoir travailler (par ex., Owens et coll., 2012 ; Wright et coll., 2000). Cependant, l’accès à la bonne santé mentale est inégal et dépend notamment du statut socio-économique des individus. Le statut socio-économique se définit comme la position sociale d’un individu au sein de la société, en fonction de ses ressources économiques, sociales, culturelles et humaines (Cowan et coll., 2012). Ces ressources distinguent donc les individus selon leurs revenus et les possessions matérielles mais également à partir de leurs types d’activités culturelles et de leur réseau de connaissances, lequel peut comprendre (ou non) des personnes ayant du pouvoir. Les termes « classe sociale », « position socio-économique », ou « gradient social » sont aussi régulièrement utilisés pour représenter le statut socio-économique. Cet écart entre les plus riches et les plus pauvres ne fait qu’augmenter depuis plusieurs années, tant au niveau national que mondial (OCDE, 2019). De plus, suite à la crise sanitaire liée à la pandémie de COVID-19, la santé mentale de l’ensemble de la population s’est dégradée. La prévalence des troubles dans la population a augmenté jusqu’à doubler pour certains d’entre eux depuis le début de la crise (Chan-Chee et coll., 2020). La compréhension du lien entre statut socio-économique et santé mentale est donc une question très actuelle et essentielle.

 

Le statut social renvoie aux ressources économiques, sociales et culturelles. Images de fiche de paie par Louis Hesse, des bâtiments par Diky Setiawan, du réseau social par Symbolon, du pouvoir par Siipkan Creati, du livre par SBTS, du musée par Adrien Coquet

Généralement, la littérature s’accorde sur le fait qu’il existe des inégalités sociales de santé mentale. Les personnes ayant un statut socio-économique plus faible développent plus de troubles de santé mentale que ceux ayant un statut plus élevé. Par exemple, dans une étude effectuée auprès de plus de 34.000 américains, Sareen et collaborateurs (2011) montrent que les 25% les plus pauvres ont 1,44 fois plus de diagnostic de dépression que les 25% les plus riches. Ce lien entre le statut socio-économique et les troubles de la santé mentale est présent dans tous les pays et à tous les âges de la vie : durant l’enfance (Peverill et coll., 2021), l’adolescence (Silva et coll., 2020), et la vie adulte (Lorant et coll., 2003). En outre, la littérature en psychologie montre que plus les individus ont un statut socio-économique élevé, plus ils déclarent être heureux, comme le confirme une récente méta-analyse de Tan et collaborateurs (2020). Mais si les chercheurs s’accordent sur l’existence d’inégalités sociales de santé mentale, deux grandes questions font régulièrement l’objet de débats : est-ce le fait d’être en mauvaise santé mentale qui amène à occuper un bas statut socio-économique, ou l’inverse ? Comment expliquer ces inégalités de santé ? 

Le statut socio-économique et la santé mentale : l’œuf ou la poule ?

S’il semble clair que le statut socio-économique influence le bien-être et non l’inverse, la réponse est moins claire concernant les liens entre statut économique et développement des troubles de la santé mentale. Dans la littérature, deux théories expliquent l’existence de ces inégalités de santé mentale. D’une part, la théorie de la sélection sociale propose que le fait d’être en mauvaise santé mentale conduit à un statut socio-économique plus faible (Adler & Ostrove, 1999). Par exemple, face à des CV identiques, les employeurs proposent moins souvent un entretien d’embauche à une personne qui a précisé dans sa lettre de motivation qu’elle avait un trouble de santé mentale par rapport à une personne n’ayant rien déclaré (Ameri et coll., 2018). Cette discrimination peut amener les personnes qui présentent des troubles de la santé mentale à avoir moins de ressources économiques, et donc un plus bas statut socio-économique. D’autre part, la théorie de la causalité sociale propose qu’une situation socio-économique défavorable dégrade la santé mentale des individus (Adler & Ostrove, 1999). En effet, les personnes de bas statut socio-économique ont un moindre accès aux soins, ralentissant la prise en charge et nuisant directement à la santé mentale (Garrison & Rodgers, 2019). La théorie de la causalité sociale considère donc le statut socio-économique comme une cause de la santé mentale des individus. En 2019, Garrison et Rodgers ont essayé de départager l’apport de chacune de ces théories pour les inégalités sociales de santé mentale (et physique). À partir d’une cohorte d’adolescents (représentatifs de la population américaine) suivie durant plus de 25 ans, les auteurs ont étudié dans quelle mesure le développement de troubles de la santé mentale était respectivement influencé par la génétique et par l’environnement dans lequel les individus ont grandi. Les résultats de leur étude montrent que la théorie de la causalité sociale explique mieux les inégalités sociales de santé mentale que la théorie de la sélection sociale. D’autres recherches complètent ce résultat en proposant que cela dépend surtout des troubles de la santé mentale étudiés (Dohrenwend et coll., 1992). En effet, pour les troubles sévères, comme les troubles bipolaires ou la schizophrénie, la sélection sociale explique mieux les inégalités sociales. Tandis que pour les troubles de la santé mentale plus courants, comme les troubles anxieux et dépressifs, la théorie de la causalité sociale explique mieux les inégalités. 

 

La théorie de sélection sociale pose que la santé mentale détermine le statut socio-économique (par exemple via une stigmatisation des personnes malades), et la théorie de causalité pose que le statut socio-économique détermine la santé (par exemple via l’accès aux soins). Ces deux théories se révèlent être explicatives, et leur pertinence serait plus ou moins importante en fonction des troubles de santé considérés.

Cependant, si les travaux issus de l’épidémiologie ont permis de mieux comprendre le sens des relations entre le statut socio-économique et la santé mentale, la psychologie a apporté des éléments de réponses visant à expliquer ces inégalités sociales de santé mentale. 

Comment expliquer les inégalités sociales de santé mentale ? L’apport de la psychologie sociale

Le modèle développé en psychologie clinique par Kinderman (2005) défend l’idée que la santé mentale est intrinsèquement dépendante des pensées, jugements, comportements, et émotions des individus. Plus précisément, Kinderman propose que la santé mentale est directement liée aux processus qui régissent le fonctionnement psychologique des individus (p. ex la prise de décision, la gestion du stress et de la charge mentale, le sentiment de contrôle de sa vie). Lorsque ceux-ci fonctionnent normalement, les individus sont en bonne santé mentale. Toutefois, ceux-ci peuvent être dysfonctionnels chez certaines personnes, favorisant alors le développement de troubles psychiques. Selon Kinderman, ces différences de fonctionnement des processus psychologiques s’expliquent par des facteurs biologiques (par ex. des différences génétiques, ou hyper-réactivité physiologique au stress), des événements de vie (par ex. un traumatisme au cours de la vie, répétition d’évènements aversifs) et des facteurs sociaux et environnementaux (par ex. le statut socio-économique). En suivant ce modèle pour comprendre les inégalités sociales de santé mentale, il faut donc s’intéresser à l’influence du statut socio-économique sur les processus psychologiques. En ce sens, depuis le début des années 2000, la psychologie sociale s’est particulièrement intéressée à l’effet du manque d’argent et de la perception du son statut socio-économique sur les processus psychologiques (Auger et coll., 2022).  

En 2010, Diener et collaborateurs expliquent que le manque d’argent génère une insatisfaction des besoins physiques et psychologiques, et de fait, une diminution du bien-être. En effet, en plus de limiter les achats, le manque d’argent procure par exemple le sentiment de ne pas pouvoir choisir ses activités quotidiennes ou de ne pas avoir la possibilité de faire « ce que l’on fait le mieux ». Le fait d’être chroniquement confronté à ce manque et de ne pas pouvoir régulièrement combler ces besoins est susceptible d’impacter d’autres processus psychologiques et d’entrainer le développement de troubles de la santé mentale. Par exemple, moins les individus ont l’impression de contrôler ce qui se passe dans leur vie, moins ils seront en capacité de gérer leur stress et plus ils risqueront de développer des troubles (Groth et coll., 2019). Plusieurs auteurs confirment ainsi que le manque de ressources influence directement les processus psychologiques (voir par ex. Auger et coll., 2022). Ainsi, devoir gérer régulièrement le manque d’argent pour répondre à ses besoins amène les bas statuts socio-économiques à moins penser aux conséquences futures dans leurs choix alimentaires (Sheehy-Skeffington, 2020). Toutefois, si les bas statuts socio-économiques sont parfois meilleurs (ou moins biaisés) dans les choix à court terme, cette situation les incite à moins prendre en compte les effets sur le long terme, notamment sur leur santé physique et mentale. 

Cependant, le manque de ressources ne permet pas d’expliquer pourquoi le lien entre statut socio-économique et santé mentale est plus fort dans les pays les plus riches que dans les pays les plus pauvres. Les travaux en psychologie sociale insistent sur l’importance de l’expérience subjective de son statut socio-économique pour comprendre ce phénomène. Les individus ont des attentes concernant leur niveau de vie qui, lorsqu’elles ne sont pas comblées, influencent la santé mentale. Diener et collaborateurs (2010) le confirment au travers d’une étude dans laquelle plus les individus interrogés étaient satisfaits de ce qu’ils possédaient, plus ils étaient heureux, indépendamment de leur statut socio-économique. Les auteurs expliquent que, dans les pays riches qui mettent en avant la consommation, les individus qui n’arrivent pas à atteindre ces standards de possessions matérielles sont alors d’autant plus insatisfaits et moins heureux. Plus généralement, l’expérience subjective du statut socio-économique, c’est-à-dire la perception de son statut au sein de la hiérarchie sociale, influence aussi les processus psychologiques impliqués dans la santé mentale des individus (Adler et coll., 2000 ; Kraus et coll., 2011).

Les individus définissent leur statut socio-économique en grande partie en comparant leurs possessions à celles des personnes qui les entourent. Cette comparaison est à la base de l’expérience subjective du statut socio-économique. Elle entraine les individus à percevoir et à interpréter leur statut socio-économique par rapport aux autres membres de la société. Les travaux actuels s’accordent sur le fait que cette expérience subjective du statut influence la santé mentale (Scott et coll., 2014) et le niveau de bien-être (pour une méta-analyse, voir Tan et coll., 2020) indépendamment du statut socio-économique objectif des individus. Les individus sont très régulièrement confrontés aux différences sociales — notamment au travers des quartiers qu’ils habitent, de la quantité de ressources matérielles disponibles et des activités quotidiennes pratiquées — et cette comparaison récurrente a des conséquences sur le long terme. En effet, lorsque les individus se comparent aux autres et qu’ils en concluent qu’ils sont de bas statut, ils ressentent plus d’insécurité concernant leur statut, ce qui entraine un large éventail d’émotions et de ressentis négatifs, dont l’anxiété, le sentiment de privation, mais aussi la honte et la frustration (Smith & Pettigrew, 2014). Pour Scott et collaborateurs (2014), ce sentiment d’insécurité et les réponses émotionnelles associées seraient les facteurs de développement des troubles de la santé mentale. 

Conclusion

Dans cet article, il a été mis en avant que de nos jours, le niveau de bien-être et les troubles de santé mentale dépendent du statut socio-économique. Plus ce dernier est élevé, plus les individus reportent un bien-être élevé et moins ils développent de troubles. La recherche actuelle essaie de comprendre la causalité et les explications de ces inégalités. Les travaux semblent converger vers une influence du statut socio-économique sur la santé mentale, plutôt que l’inverse (Garrison & Rodgers, 2019 ; Kröger et coll., 2015). De plus, ces inégalités sociales de santé mentale peuvent s’expliquer par des effets directs, comme un accès aux soins moindre et différencié, mais aussi par l’influence du manque de ressources et de la perception de son statut social sur les processus psychologiques eux-mêmes impliqués dans la santé mentale. Dans un contexte où les différences socio-économiques augmentent et où la santé mentale se dégrade, comprendre ces inégalités sociales semble donc essentiel, et il semble nécessaire d’inclure les apports de la psychologie sociale dans la réflexion aux côtés des autres disciplines concernées, comme la psychopathologie, la psychiatrie et la santé publique. 

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