Honte d’avoir honte : comment les émotions influencent le processus de prise de décision chez les personnes qui font des crises de boulimie ?

written by Laurine Courchamp, Camille Louveau, Lina Rudelle, Morgane Metral & Mélodie Mailliez
edited by Patrick Rateau

Que se cache-t-il derrière une crise de boulimie ? Les émotions, spécifiquement la honte, pourraient-elles rendre compte de ces crises ? Nos représentations concernant les troubles des conduites alimentaires peuvent être erronées, et même lorsque nous savons ce que sont ces troubles, les processus sous-jacents sont souvent méconnus. Nous détaillerons comment la honte peut expliquer l’instauration et le maintien des crises de boulimie. Nous illustrerons également comment les stratégies de régulation des émotions peuvent influencer les processus cognitifs tels que la prise de décision des personnes atteintes de troubles des conduites alimentaires.

La restriction alimentaire serait une forme de stratégie de contrôle visant à réguler les émotions négatives ressenties, comme la honte. Illustration par Ivane Nuel

Les crises de boulimie : l’importance de mieux comprendre ce symptôme

Un des symptômes communs à différents Troubles des Conduites Alimentaires (TCA, American Psychiatric Association, 2013) est l’ accès hyperphagique, plus connu sous le nom de « crise de boulimie ». Il s’agit d’ingérer une quantité importante d’aliments de manière impulsive, avec un sentiment de perte de contrôle et sur une courte période (American Psychiatric Association, 2013). On retrouve des crises de boulimie, avec ou sans vomissement, dans différents TCA, notamment la boulimie nerveuse, le trouble d’accès hyperphagique, et même dans une forme spécifique d’ anorexie mentale. La prévalence de l’ensemble de ces troubles psychiatriques est importante. Par exemple, en France, selon la Haute Autorité de Santé (HAS, 2015), l’hyperphagie boulimique concernerait 3 à 5% de la population générale tandis que la boulimie affecterait 1,5% des personnes âgées de 11 à 20 ans. Notons également que 28% des adolescentes seraient touchées par les crises de boulimie et 19% par les stratégies de contrôle de poids (HAS, 2015). Par ailleurs, 30 à 50% des personnes inscrites dans un parcours de soin de l’obésité présenteraient un TCA avec crises de boulimie (Correira Horvarth et coll., 2014).

Les conséquences à moyen et long terme de ces troubles

Bien que leurs conséquences soient graves et nombreuses, ces TCA sont rarement repérés, diagnostiqués et/ou traités. D’après Fichter et collègues (2008), 36% des patientes atteintes d’hyperphagie boulimique et 28,2% des patientes atteintes de boulimie nerveuse étaient de nouveau diagnostiquées 12 ans après leur premier diagnostic. Selon la Haute Autorité de Santé (HAS, 2019), souffrir d’un TCA augmente la probabilité d’être atteint du même TCA, ou d’un autre TCA, au cours de sa vie. Cela témoigne de la fréquence des rechutes et/ou de la chronicisation de ces troubles, ainsi que d’un manque de prise en charge adaptée à leurs spécificités. De plus, les TCA sont fréquemment associés à d’autres troubles mentaux, tout aussi graves, tels que les troubles dépressifs, anxieux, addictifs ou de la personnalité (American Psychiatric Association, 2013). Enfin, il y a également un risque important de suicide et de surmortalité dû aux troubles métaboliques et psychologiques engendrés par les symptômes des TCA. Par exemple, les tentatives de suicide touchent jusqu’à 35% des personnes atteintes de boulimie nerveuse (Franko & Keel, 2006).

L’enjeu majeur est donc de comprendre les processus psychologiques impliqués dans ce type de troubles afin, à terme, d’être en mesure d’en réduire leur incidence et leur gravité. L’une des pistes les plus prometteuses est de comprendre l’influence des émotions sur l’apparition des crises boulimiques, notamment dans les processus décisionnels des individus atteints par ces troubles.

La honte : un facteur de risque et de maintien des comportements boulimiques

La honte est généralement définie comme une émotion négative, douloureuse et consciente de soi, caractérisée par des évaluations globales négatives de l'ensemble de la représentation de soi (Nechita et coll., 2021). Elle peut être interne et/ou externe. La honte interne fait référence à une évaluation négative de soi-même, tandis que la honte externe relève d’une évaluation négative que nous pensons qu’autrui a sur nous. Il s’agit de pressentir le jugement négatif chez autrui. Dans ce cas, la honte possède une dimension sociale : elle peut survenir si nous avons l’impression de ne pas respecter les normes sociales intériorisées, telles que les idéaux de beauté (Nechita et coll., 2021).

Le sentiment de honte serait à la fois un facteur de risque, mais aussi de maintien des crises de boulimie (Duarte et coll., 2016 ; Nechita et coll., 2021). Les individus ressentiraient de la honte envers : 1) leur propre corps (de manière interne et/ou externe) 2) leurs pathologies ( stigmatisation des TCA) et 3) leurs conduites alimentaires. Nous détaillerons ci-après chacun de ces trois éléments. Pour finir, nous expliquerons en quoi les crises de boulimie viennent ensuite aider la personne à réguler cette émotion de honte.

La honte corporelle : entre reflet du miroir et standards de beauté

Les TCA pourraient être provoqués, ou du moins accentués, par l’exposition systématique à des idéaux de beauté physique (minceur, tonus) de plus en plus exigeants et éloignés des réalités morphologiques, mais surtout à leur intériorisation (Dakanalis et coll., 2014). Au-delà de cette pression médiatique, des personnes proches, telles que la famille ou les amis, peuvent également participer à cette diffusion des idéaux de beauté. Cela peut s’exprimer via des moqueries directes, des commentaires anodins mais répétitifs, des remarques sur le corps, la valorisation du contrôle alimentaire, etc. Dans l’ensemble, cet environnement nuisible peut donc amener les individus à intérioriser des idéaux corporels. Cette intériorisation prédirait ainsi la comparaison sociale basée sur l'apparence physique, ce qui entraînerait de l'insatisfaction corporelle (Rodgers et coll., 2015). Percevoir un écart entre son physique actuel et un physique idéal peut provoquer de l’anxiété et de la honte à l'égard de son apparence et, dans certains cas les plus graves, cela peut engendrer des restrictions alimentaires massives, qui entraînent à leur tour des crises de boulimie.

La honte de la maladie et de soi : stéréotypes, préjugés et discrimination

S’attachent à cette étiquette de TCA, des stéréotypes, des préjugés et/ou des discriminations. La stigmatisation des personnes qui souffrent de crises de boulimie se caractérise principalement par des croyances selon lesquelles elles manqueraient d'autodiscipline, seraient en surpoids ou obèses, et se verraient attribuer des traits de personnalité plus négatifs (faibles, paresseuses et négligentes) par rapport aux personnes qui n’en sont pas atteintes (Hollett & Carter, 2021). Ce rejet social peut entraver l’un des besoins fondamentaux chez les individus, celui de se sentir apprécié et accepté par autrui. Ainsi, la stigmatisation et, in fine, le sentiment d’être en dehors des normes sociales et d’être différent, donneraient naissance à la honte de la maladie et de soi dont sont fréquemment victimes les personnes atteintes de TCA (Nechita et coll., 2021).La honte de la maladie peut amener les individus à mettre en place des restrictions alimentaires en public, mais aussi en privé, afin de revaloriser, selon eux, leur image corporelle et de soi. Or, la restriction alimentaire favorise systématiquement la probabilité d’apparition ultérieure d’une crise de boulimie.

La honte des conduites alimentaires : entre crises, vomissements et laxatifs

La honte peut également être ressentie vis-à-vis des conduites alimentaires dysfonctionnelles (par ex. les crises de boulimie, le type ou de la quantité d’aliments ingérés, mais aussi les vomissements qui peuvent être provoqués par la prise de laxatifs ou de diurétiques) et qui ne seraient pas conformes aux normes sociales (Nechita et coll., 2021). Ainsi, là encore, le sentiment de honte corporelle associé à la honte de ces conduites alimentaires, peut amener les individus à se restreindre de nouveau durant une certaine période (par ex. en public) et ce de manière répétée.

Les crises de boulimies comme régulateur de la honte

Les crises de boulimies seraient un moyen de réguler et d’inhiber les émotions négatives à court terme (Zeeck et coll., 2011) afin de s’en échapper. En effet, même si tout le monde peut présenter une alimentation émotionnelle, dans les TCA, la nourriture est un outil puissant de régulation émotionnelle qui du fait de sa fréquence et de son caractère systématique en devient pathologique. Les stratégies de contrôle de poids, à travers la mise en place d’une restriction alimentaire, permettraient également de réguler les émotions négatives telle que la honte. Par la suite et comme nous l’avons explicité avant, la restriction volontaire des apports énergétiques entrainera une plus forte probabilité d’apparition de crises de boulimie.

De la dysrégulation émotionnelle aux troubles cognitifs : l’influence de la restriction alimentaire sur les processus cognitifs et les crises

Les restrictions alimentaires, en partie provoquées par la honte, sont associées à de nombreuses perturbations cognitives (par ex. difficultés de prise de décision, flexibilité cognitive). Nous détaillerons ci-après l’influence de la restriction alimentaire, pré ou post – crise de boulimie, sur les processus cognitifs et les processus de prise de décision des individus souffrant de ces troubles.

Restriction alimentaire et impulsivité

Prendre la décision de se restreindre et de résister à certains besoins essentiels comme la faim pour perdre du poids et/ou pour diminuer la honte ressentie dépend des fonctions exécutives, telles que l’inhibition, majoritairement dirigées par notre cortex préfrontal (Lie et coll., 2006, cités par Svaldi et coll., 2010). Par exemple, les mangeurs qui se restreignent, notamment les femmes atteintes de boulimie, ont de moins bonnes performances dans des tests moteurs d’inhibition comme la stop signal task ou la go/no-go task(Nederkoorn et coll., 2004, cités par Svaldi et coll., 2010). Ces déficits attestent que la restriction alimentaire sollicite des processus exécutifs et inhibiteurs de manière anormale qui à cause de leur coût ne peuvent se maintenir sur le long terme et conduisent à de l’impulsivité et à l’enlisement des troubles. Les personnes qui font des crises de boulimie sont effectivement plus impulsives (Waxman et coll., 2009, cités par Wu et coll., 2013), c’est-à-dire qu’elles manquent de contrôle et de planification dans leurs décisions, et ainsi agissent de manière moins réfléchie.

Cette impulsivité serait également due à une plus grande sensibilité aux récompenses ainsi qu’à un moindre contrôle inhibiteur, notamment moteur (Wu et coll., 2013). L’expérience de Chan et coll. (2014) analyse les performances de 226 participants dont 94 avec un diagnostic d’anorexie mentale, 63 avec un diagnostic de boulimie et 67 sans TCA lors de la passation d’une version informatisée de l’Iowa Gambling Task (IGT; Bechara et coll., 1997). L’IGT est une tâche de paris d’argent, où les participants piochent des cartes en choisissant parmi quatre tas. Deux tas sont avantageux, avec des gains et des pertes modérées, et les deux autres sont désavantageux, avec des gains et des pertes très importantes. Les résultats montrent que les individus atteints de boulimie prennent plus de décisions désavantageuses (choisissent plus les tas désavantageux) que ceux atteints d’anorexie mentale et ceux du groupe contrôle (des personnes n’ayant aucun TCA). Par ailleurs, les personnes atteintes de boulimie montrent une plus grande sensibilité aux feedbacks positifs (récompenses) que négatifs (punition). Autrement dit, ces dernières réagissent davantage aux gains et récompenses, en comparaison aux individus n’étant pas atteints par ce type de trouble. Cette hypersensibilité au feedback positif pourrait expliquer les crises de boulimie, qui répondent à un besoin impulsif de récompense immédiate.

Les personnes atteintes de boulimie auraient une hypersensibilité au feedback positif et des biais attentionnels en faveur de la nourriture qui favoriseraient les crises de boulimie. Illustration par Ivane Nuel

Restriction alimentaire et atteinte étendue des fonctions cognitives

L’impulsivité ne serait pas l’unique facteur des crises de boulimie. Des biais attentionnels (par ex. porter toute son attention à de la nourriture), ainsi que de l’inflexibilité comportementale liée à des biais mnésiques (par ex. une persistance à faire les mêmes choix, même ayant des conséquences négatives) sont autant de facteurs cognitifs qui pourraient participer au déclenchement des crises de boulimie (Ceshi & Van der Linder, 2012 ; Voon, 2015). Un essai clinique utilisant des techniques issues des Thérapies Cognitives et Comportementales (TCC) confirme le rôle important des restrictions et des processus cognitifs liés à ces restrictions dans le maintien des troubles boulimiques (Wilson et coll., 2002). Ainsi, c’est bien la diminution de la restriction alimentaire qui déterminerait la réussite de la thérapie. Ces résultats vont dans le sens de la théorie de Polivy et Herman (1993, cités par Wilson et coll., 2002) faisant l’hypothèse que la restriction alimentaire serait bien un antécédent aux crises de boulimie. En résumé, les restrictions alimentaires sont en partie provoquées par la honte et sont associées à des perturbations étendues des fonctions cognitives (inhibition, flexibilité, prise de décision) ce qui augmente in fine l’impulsivité comportementale et les crises. Les troubles cognitifs deviennent alors des facteurs de vulnérabilité aux troubles boulimiques, avec une augmentation de la probabilité de faire des crises, de se restreindre de nouveau, puis de faire des crises, etc.

Conclusion

La honte ressentie par les individus qui font des crises de boulimie les entraînent dans un cercle vicieux. En effet, la honte vis-à-vis de leur corps peut entraîner une restriction alimentaire, qui aboutira à terme à des crises de boulimie, qui elles-mêmes généreront une honte importante. Ce mécanisme alimente un sentiment plus général de honte envers le trouble alimentaire et envers soi qui, de fait, conduira non seulement à l’enlisement des troubles, mais également à l’apparition de comorbidités anxieuses et dépressives avec des conséquences parfois dramatiques tant somatiques que psychologiques.

Pour éviter l’installation des troubles alimentaires, il est important d’agir tôt, avec notamment des représentations plus réalistes et moins culpabilisantes du corps, ainsi qu’une vision critique de l’idéal de minceur ou du nouvel idéal de fitness. Ainsi, le développement et le déploiement de programmes d’éducation aux médias traditionnels (par ex. émissions tv, publicités, magazines) et sociaux (par ex. Tiktok, Instagram) semble particulièrement indiqué afin de favoriser d’une part une vision critique des contenus proposés, et d’autre part la résistance des individus aux pressions socioculturelles (irréalistes et dangereuses) omniprésentes dans les médias. Quand le trouble est déjà installé, une meilleure sensibilisation aux troubles aboutirait à une moindre honte vis-à-vis des troubles et davantage de consultations auprès de professionnels de santé et donc à un diagnostic et une prise en charge plus précoce. Le but étant alors, à terme, de proposer des thérapies pour aider la personne à la gestion de ses émotions, ainsi que des thérapies qui ciblent les restrictions alimentaires et les processus cognitifs atteints à la suite de ces restrictions afin de diminuer rapidement les comportements d’impulsivité et les crises de boulimie.

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